オンライン問診票 京都･広島･福岡の医療脱毛ヴァージンクリニックオンライン問診票 Japan オンライン問診表 下記フォームにご記入ください ■受診日時をご記入下さい 受診日時をご記入下さい必須 101112131415161718 時 0030 分 ※予約が確定された方のみWEB問診票の記入をお願いしております。このフォームで予約申込は承れません。 大変恐れ入りますが、予約を確定されていない方は、まず診療の予約をお願いいたします。 予約受付はこちらから ■受診するクリニックをお選びください。 ご希望のクリニック必須 京都院福岡天神院広島院 ■基本情報 名前（フルネーム）必須 フリガナ（フルネーム）必須 性別 必須 男女 生年月日必須 年 月 日 歳 身長 cm 体重 kg ※リベルサスの処方を希望の方は身長・体重を必ず記載してください ご住所必須 郵便番号 都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地 建物名・マンション名・部屋番号 電話番号必須 メールアドレス必須 ご職業 お知らせ・メルマガ等 要不要 当院をどこで知りましたか？ Google検索Yahoo!検索InstagramTwitter他SNSやWebサイトご紹介 ご紹介様のお名前をフルネームでご入力ください。 ■問診シート ① これまでに定期的な通院が必要な病気にかかったことはありますか？必須 いいえはい 「はい」を選択した方が下記をお選びください。 アトピー性皮膚炎（幼少期を含む）ニキビ・ニキビ跡肌荒れその他 詳細をお書きください。 ※特に、光線過敏症・皮膚がん・てんかん・脳血管疾患・心疾患・腎疾患・血液疾患・B型肝炎・C型肝炎・ HIV感染症などと診断されたことのある方は、必ずご相談ください。 ② 定期的に投与されている注射薬はありますか？必須 いいえはい 詳細をお書きください。 ③ 定期的に処方されている内服薬はありますか？必須 いいえはい 詳細をお書きください。 ④ 定期的に処方されている外用薬はありますか？必須 いいえはい 詳細をお書きください。 ⑤ アレルギーはありますか？必須 いいえはい 詳細をお書きください。 ⑥ 手術痕や肥厚性瘢痕（ケロイド）はありますか？必須 いいえはい 詳細をお書きください。 ⑦ 体内金属（金の糸やペースメーカーなど）はありますか？必須 いいえはい 詳細をお書きください。 ⑧ これまでに美容整形外科で手術を受けたり、タトゥーやアートメイクを入れたりしたことはありますか？必須 いいえはい 詳細をお書きください。 ⑨ 現在、妊娠中や授乳中ですか？必須 いいえはいわからない 詳細をお書きください。 ⑩ 結婚式などの重要なイベントを控えていませんか？ 必須 いいえはい ■医療脱毛をご希望の方はお答えください ①主に施術したい部位をお書きください ② 他のクリニックやエステサロン等で過去もしくは現在、脱毛をしていますか？ いいえはい 詳細をお書きください。 最後に脱毛した時期 クリニック・サロン名 脱毛した部位 自己処理方法 カミソリ電気シェーバー除毛クリームワックス家庭用脱毛器毛抜き ③ 日焼けをした際、どのスキンタイプに当てはまるか、✓を付けてください。 II型（日焼けをすると赤くなる。滅多に黒くならない）III型（日焼けをすると時々赤くなる。時々黒くなる）IV型（日焼けをしても滅多に赤くならない。大体黒くなる）V型（日焼けをしても赤くならない。絶対に黒くなる） ■美容治療をご希望の方はお答えください ① 本日のお悩みをお選びください。（複数選択可） しみくすみクマしわニキビニキビ跡色素沈着赤み毛穴の黒ずみ乾燥肌敏感肌その他 詳細をお書きください。 ② ご希望の施術、またはご興味のあるものをお選びください。（複数選択可） レーザーフェイシャルレーザーシャワーピーリングハイドロキノンダーマペンハイフボトックス美白内服薬（トラネキサム酸）ヒルドイド（保湿剤）ゼオスキンヘルス飲む日焼け止めその他のコスメその他 詳細をお書きください。 ご予約・お問い合わせ お電話でのご予約・お問い合わせ075-708-8113 友だち追加で簡単予約LINE予約・お問い合わせ メールでのご予約・お問い合わせ無料カウンセリング予約 電話予約・問合せ カウンセリング予約 LINEでのご予約・お問い合わせ お近くのクリニックをお選びください 京都院 広島院 福岡天神院 オンラインカウンセリング お近くのクリニックをお選びください 京都院 広島院 福岡天神院 電話でのご予約・お問い合わせ お近くのクリニックをお選びください 京都院 広島院 福岡天神院
