診療録等の開示を申請する方へ
診療録等の開示申請をされる方は、本項をご覧いただき、必要書類等をご持参のうえ、ご来院くださいませ。※開示申請の手続きに費用がかかります。
なお、開示申請から開示/不開示の判断までは、３～４週間のお時間をいただきます。また、所定の料金を定めておりますので予めご了承くださいませ。下記をご確認の上手続きされますようお願いいたします。
1.開示申請が出来る範囲
診療継続中のもの、または最終診療5年(法で定められた保管期間)以内の診療録(カルテ)、看護記録、検査記録、画像データ等、診療を目的として当院にて作成されたものとします。
2.開示申請ができる方
- 成年患者本人(20歳以上)
- 成年患者本人の同意を得た親族および法定代理人
- 満15歳以上の未成年者の同意を得た親権者および法定代理人※疾患内容によっては患者本人のみの請求を認める
- 満15歳未満の未成年者の親権者および法定代理人
- 合理的判断が困難となっている成年患者と生計を同じくする親族およびこれに準ずる縁故者
- 死亡患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者（これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む）
3.診療情報の提供を拒みうる場合
- 診療情報の提供が、第三者の利益を害するおそれがあるとき
- 診療情報の提供が、患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき (4)患者本人が生前または診療中において不開示の意思を表明している場合
4.開示方法
主にデータによる提供、写しによる提供のいずれかにより行いますが、診療記録について医師の説明が必要な場合はご相談ください。※但し、別に費用がかかります。
5.開示申請に必要な書類等
開示申請者は、次の書類が必要になります。
- 診療記録等開示請求書(当院所定様式第2号)※申請書は受付にご用意しております。
- 患者本人申請の場合、本人であることを証明する身分証（自動車運転免許証・健康保険証等、住所・氏名・生年月日が記載されたもので、公的機関が証明しているもの）の写し
- 患者本人以外が申請する場合は、①患者本人の身分証の写し、②代理人（申請人）の身分証の写し、③委任状、④患者本人との関係を証する書面または代理人関係を確認し得る書類（但し、患者本人が亡くなっている場合、②と④に加え、患者本人が亡くなった事実を示す書類）
6.開示に伴う料金
開示料金として、9.診療記録等開示に係る費用 の通り請求させていただきます。
7.開示の手順
- 開示申請される方は、上記5の必要な書類等をご準備のうえ、直接受付に提出してください（郵送不可）。申請書受領後に、病院として開示の可否等判断いたしますので、3～4週間のお時間をいただきます。
- 決定後は、決定内容に従った準備が整い次第、速やかに申請者へ開示の可否を書類を郵送する方法でご連絡いたします。
- 医師の説明を求められる場合は、説明日当日は申請時と同様に本人確認ができる書類を(2名の場合は各々)を再度お持ちください。提出されなかった場合は、説明させて頂けません。
8.身分証明書
※有効なものに限ります。顔写真で証明できるもので確認
申請者本人であることを確認するために必要な書類を提出していただくことになりますので、ご了承ください。なお、1つ提出いただければ良いものと、2つ提出いただかなければならないものがあります。
1つで良いもの
- 運転免許証
- 写真付きマイナンバーカード
- 身体障害者手帳
- 旅券(パスポート)
- 療育手帳
- 精神障害者保健福祉手帳
2つ必要なものA+AまたはA+B
- A
- 保険証
- 年金手帳
- 共済組合員証
- 預金通帳
- 開示請求に押印した印鑑の印鑑証明書
- B
- 会社の身分証明書または学生証※氏名および住所または生年月日が記載されているもの
- 公的機関が発行した資格証明書
開示申請者が患者本人以外の場合
患者本人以外の方が開示を請求する場合は、上記の他に患者との関係(資格)を証明するための書類および同意書が必要になります。※請求日前3ヶ月以内に作成されたもの
患者との関係を証明するための書類
- 戸籍謄本
- 住民票
- 家庭裁判所の証明書
- その他、代理人関係を確認し得る書類
9.診療記録等開示に係る費用
診療記録等の開示に対し、次のとおり料金(税込)を定めています。
- ア)開示手続料 5,000円
- イ)開示手続料に加算
- 診療記録複写代 1枚につき50円
- その他の証明書 1枚につき1,000円
- CD-ROM(画像取り込み) 1枚につき1,000円
- 診療記録保管期限終了証明書 1件につき1,000円
- 医師の立ち合いのもと説明 1診療科1時間まで12,000円 超過加算30分につき6,000円
10.診療記録開示窓口
- ヴァージンクリニック京都院
- ヴァージンクリニック広島院
- ヴァージンクリニック福岡天神院
開示の受付 日曜日・月曜日・土曜日を除く、12:00~18:00
※当院では、診療記録の開示を院内の規定に基づき開示/不開示の審査を行い実施しております。