リベルサス(GLP-1) オンライン診療同意書

リベルサス(GLP-1) オンライン診療同意書

リベルサス(GLP-1) オンライン診療同意書

オンライン診療について

  • オンライン診療では、対面診療に比べ、患者様の身体状態に関する情報が限定されます。
    オンライン診療による診療行為に限界があることを正しく理解した上で受診をお願いいたします。

治療法、効果

リベルサスは、GLP-1 受容体作動薬の一種で減量に有効とされる成分「セマグルチド」が含まれる経口投与タイプのお薬で、もともと糖尿病治療薬として開発された医薬品です。血糖値を下げるホルモンであるインスリンの分泌を促進させるとともに、同時に血糖値を上げるホルモンであるグルカゴンの分泌を抑制する効果があります。その結果、食欲を抑制し体重や内臓脂肪を減らす効果が期待できますが、厚労省によって肥満治療に対して認可を受けたものではなく個人差があり、効果を 100%保証するものではありません。

治療が受けられないケース

  • 20 歳未満の方、70 歳以上の方
  • 妊娠やその可能性がある方。授乳中の方
  • 他のGLP 1 作動薬やインスリン使用中、Ⅰ型糖尿病、重度の胃腸障害の方
  • 膵炎、腸閉塞などの既往がある方
  • 激しい運動やアルコール過飲、栄養不良など低血糖をおこす恐れがある場合
  • 摂食障害の方
  • その他、重病治療中など、医師が不適切と判断した場合
  • BMI18.5 以下の方

副作用

  • 嘔気、食欲不振、便秘、下痢、倦怠感など。これらは徐々に治まることが多いですが副作用が強い場合はご相談ください。
  • 重大な副作用として低血糖、膵炎、腸閉塞などがあります。これらの症状が現れた場合は投与を中止し、医療機関を受診してください。(脱力感、冷汗、動悸、めまい、激しい腹痛、腹部膨満など)
  • 必ず指導時の用法、用量を守って治療を行ってください。

その他注意点など

  • 体調不良時や全く食事が摂れない状態などで使用しないでください。
  • いかなる場合におきましても、返品・返金はできませんので、ご了承ください。
  • 治療の効果は、あなたの体質や基礎疾患、食事や日々の運動量等にも影響を受け、効果を100%保証するものではありません。

尚、服用中、服用後に予期しない合併症や副作用が生じる可能性があります。勿論これらの予防と対策には充分配慮しますが、万一これらが生じた場合にはその治療に万全を尽くすと同時に、必要と判断された場合はしかるべき医師に意見を求め、又は治療を依頼することもあります。この点を予めご了承ください。

上記説明同意書

上記、説明にご理解いただいた上で下記フォームにご記入ください

ご希望のクリニック
名前(フルネーム)必須

メールアドレス必須

日付必須

施術に関する同意必須

私はヴァージンクリニックで施術を受けるにあたり、リベルサス錠によるに関する説明を受け、質問する機会が得られ、医師の返答に対して充分に理解し納得した上で私の意思により申し込みます。

また、ヴァージンクリニックにて行った治療および施術について、一切の異議をとなえないことを確約し同意いたします。

上記の交換、返金に関する内容を理解し同意いたします。